退職手当金請求書

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あなたの氏名(全角)
郵便番号(半角)	-
あなたの現住所(全角)
あなたのその年１月１日現在の住所 （退職した年の１月１日現在の住民票登録地）
郵便番号（半角）	-
住所(全角)
Ａ このＡ欄には、死亡退職による遺族請求を除き、全ての人が、記載してください。 （あなたが、前に退職手当等の支払を受けたことがない場合には、下のＢ以下の各欄には記載する必要がありません。） ①　退職手当等の支払を受けることとなった年月日 昭和 平成 令和 年 月 日 ②　退職の区分 一般 障害 　　生活扶助 有 無 ③　この申告書の提出先から受ける退職手当等についての勤続期間 開始 昭和 平成 令和 年 月 日 終了 昭和 平成 令和 年 月 日
あなたが本年中に他にも退職手当等の支払を受けたことがある場合は右にチェックをしてください。
Ｂ ④　本年中に支払を受けた他の退職手当等についての勤続期間 開始 昭和 平成 令和 年 月 日 終了 昭和 平成 令和 年 月 日 ⑤　③と④の通算勤続期間 開始 年 月 日 終了 年 月 日
あなたが前年以前４年内（その年に確定拠出年金法に基づく老齢給付金として支給される一時金の　　 支払を受ける場合には、14年内）に退職手当等の支払を受けたことがある場合は右にチェックをしてください。
Ｃ ⑥　前年以前４年内（その年に確定拠出年金法に基づく老齢給付金として支給される一時金の支払を受ける場合には、14年内）の退職手当等についての勤続期間 開始 昭和 平成 令和 年 月 日 終了 昭和 平成 令和 年 月 日 ⑦　③又は⑤の勤続期間のうち、⑥の勤続期間と重複している期間 開始 年 月 日 終了 年 月 日
Ａ又はＢの退職手当等についての勤続期間のうちに、前に支払を受けた退職手当等についての勤続期間の全部又は一部が通算されている場合は右にチェックをしてください。
Ｄ ⑧　Ａの退職手当等についての勤続期間（③）に通算された前の退職手当等についての勤続期間 開始 昭和 平成 令和 年 月 日 終了 昭和 平成 令和 年 月 日 ⑨　Ｂの退職手当等についての勤続期間（④）に通算された前の退職手当等についての勤続期間 開始 昭和 平成 令和 年 月 日 終了 昭和 平成 令和 年 月 日 ⑩　③又は⑤の勤続期間のうち、⑧又は⑨の勤続期間だけからなる部分の期間 開始 年 月 日 終了 年 月 日 ⑪ ⑦と⑩の通算期間 開始 年 月 日 終了 年 月 日
Ｂ又はＣの退職手当等がある場合には、このＥ欄にも記載してください。
Ｅ 区分Ｂ 退職手当等の支払を受けることとなった年月日 昭和 平成 令和 年 月 日 収入金額 源泉徴収額 特別徴収税額 市町村民税（円） 都道府県民税（円） 支払いを受けた年月日 昭和 平成 令和 年 月 日 退職の区分 一般 障害 支払者の所在地（住所）(全角) 支払者の名称（氏名）(全角) 区分Ｃ 退職手当等の支払を受けることとなった年月日 昭和 平成 令和 年 月 日 収入金額 源泉徴収額 特別徴収税額 市町村民税（円） 都道府県民税（円） 支払いを受けた年月日 昭和 平成 令和 年 月 日 退職の区分 一般 障害 支払者の所在地（住所）(全角) 支払者の名称（氏名）(全角)

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