メニューをスキップして、このページの本文へ

医療貸付事業

医療貸付事業融資相談会(東日本)

STEP 0:融資相談の前に以下の注意事項を必ずご確認ください

過去5年以内にこの融資の関係者が暴力団等反社会的勢力に該当し、又は反社会的勢力と関係を有する場合には、融資をお断りしております。

当該事実の有無(必須)

概ね過去3年以内に脱税、診療報酬等のいわゆる水増請求等悪質な違法行為により告発を受け、医師法又は歯科医師法による行政処分を受けた場合若しくは受ける恐れのある場合には、融資をお断りしております。

当該事実の有無(必須)

貸付内定前に、今次計画に係る工事請負(売買)契約又は工事着工を行った場合は、原則、融資の対象外となりますのでご注意ください。

当該事実の有無(必須)

STEP 1:融資相談のお申込みに必要な次の事項をご入力ください。

入力項目 備考
お客様のお名前
(漢字)(必須)
法人の場合)医療法人 ●●会
個人の場合)神谷 太郎
お客様のお名前
(ふりがな)(必須)
法人の場合)いりょうほうじん ●●かい
個人の場合)かみや たろう
(法人の場合)
法人代表者様 姓
(漢字)
例:神谷
(法人の場合)
法人代表者様 姓
(ふりがな)
例:かみや
(法人の場合)
法人代表者様 名
(漢字)
例:花子
(法人の場合)
法人代表者様 名
(ふりがな)
例:はなこ
お客様の住所/所在地の郵便番号(必須)
お客様の住所/所在地
(漢字)(必須)
法人登記簿のとおりに入力してください
お客様の住所/所在地
(ふりがな)
(書類送付先が異なる場合のみ入力)
お客様の住所/所在地の郵便番号
(書類送付先が異なる場合のみ入力)
お客様の住所/所在地(漢字)"
お客様の電話番号1(必須) - - 日中、ご連絡が取れる電話番号をご記入ください
お客様の電話番号2 - - ※現在、お申込が多数寄せられており、営業時間外にもご連絡させていただく場合があります。ご連絡可能なお電話番号をご記入ください
事務担当者様の職名 貴法人役員・職員の方に限ります
事務担当者様 姓
(漢字)(必須)
例:神谷
事務担当者様 姓
(ふりがな)(必須)
例:かみや
事務担当者様 名
(漢字)(必須)
例:花子
事務担当者様 名
(ふりがな)(必須)
例:はなこ
事務担当者様の施設住所
事務担当者様の電話番号 - - 日中、ご連絡が取れる電話番号をご記入ください
事務担当者様のメールアドレス(必須) 日中、ご連絡が取れるメールアドレスをご記入ください
フリーアドレスの場合、受信できない場合があります
事務担当者様のメールアドレスの確認(必須)
整備予定地郵便番号
(整備地が未定の場合)
施設の住所/所在予定地の都道府県
整備地が未定の場合ご記入ください
整備する施設の住所/所在地
(漢字)(必須)
新たに開設される場合は開設予定地をご記載ください。
整備する施設の種類
(事業種別)
プルダウンメニューからお選びください。
整備事業の概要
工事着工時期
相談方法(必須) プルダウンメニューからお選びください
ご相談希望日
(第1希望)(必須)
ご相談希望時間
(第1希望)(必須)
プルダウンメニューからお選びください
ご相談希望日
(第2希望)
ご相談希望時間
(第2希望)
プルダウンメニューからお選びください
ご相談希望日
(第3希望)
ご相談希望時間
(第3希望)
プルダウンメニューからお選びください