第3号様式(第4条関係)

指定内容変更届出書

年　　月　　日　　　
　　京都府知事
様
広域振興局長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  
住所(所在地)
申請者
　　　
    　　　　　                         名称及び代表者氏名              　　印
    
　
　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

	介護保険事業所番号									

	
指定内容を変更した事業所（施設）	名　称	
		所在地	
	サービスの種類		
	変更した事項	変更の内容	
	1	事業所（施設）の名称	(変更前)

	
	2	事業所（施設）の所在地		
	3	主たる事務所の所在地		
	4
	代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所		
	5

	定款、寄附行為等及びその登記事項証明書・条例等(当該事業に関するものに限る。)		
	6	事業所(施設の建物の構造、専用区画等		
	7
	備品(訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業に限る。)		
	8
	事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所(介護老人保健施設を除く。)		
	9	サービス提供責任者の氏名及び住所		
	10	運営規程	(変更後)

	
	11	協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関		
	12	事業所の種別		
	13	提供する居宅療養管理指導の種類		
	14

	事業実施形態(本体施設が特別養護老人ホームの場合の単独型、空床利用型又は併設型の別)		
	15	入院患者又は入所者の定員		
	16
	指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携、支援体制		
	17
	福祉用具の保管及・消毒方法(委託している場合にあっては、委託先の状況)		
	18	併設施設の状況等		
	19	役員の氏名、生年月日及び住所		
	20	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
	  変更年月日		
備考 1　当該項目番号に○印を付けてください。
     2　変更内容が分かる書類を添付してください。
     3　変更後10日以内に届け出てください。