モニター応募フォーム 必要事項をご入力のうえ、送信ボタンをクリック してください 応募多数の場合は、地域や定員を考慮し、選考させていただきます 選考の結果については、後日機構よりご連絡いたします モニターに関する詳細は こちらをご覧ください ※必須項目 貴法人について 法人名 ※ フリガナ ※ 郵便番号 ※ ※半角数字で入力してください。ハイフン不要(入力例: 1234567) 都道府県 ※ <未選択> 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 ※ (入力例: 港区) 番地 ※ (入力例: 虎ノ門4-3-13) 貴法人が経営する特別養護老人ホームについて 施設数 ※ 特別養護老人ホームを1施設のみ経営している 特別養護老人ホームを複数経営している ※複数経営されている場合は、法人住所と同一都道府県に所在する任意の1施設についてご記入ください 定員数 ※ 施設名 ※ 施設開設年 ※ <未選択> 1961年以前 1962年 1963年 1964年 1965年 1966年 1967年 1968年 1969年 1970年 1971年 1972年 1973年 1974年 1975年 1976年 1977年 1978年 1979年 1980年 1981年 1982年 1983年 1984年 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 施設住所 ※ 法人住所と同じ 法人住所と異なる 郵便番号 ※ ※半角数字で入力してください。ハイフン不要(入力例: 1234567) 郵便番号は必須項目です 都道府県 ※ <未選択> 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 都道府県は必須項目です 市町村 ※ (入力例:港区) 市町村は必須項目です 番地 ※ (入力例: 虎ノ門4-3-13) 番地は必須項目です 本件に関するご担当者について お名前(姓) ※ お名前(名) ※ フリガナ(セイ) ※ フリガナ(メイ) ※ 役職 <未選択> 役員 施設長 事務長 その他 ※役職で“その他”を選択された方は下欄に具体的に記載してください 役職(その他) 電話番号 ※ ※半角数字で入力してください。ハイフン不要(入力例: 0312345678)※日中ご連絡が取れる番号を入力してください FAX番号 ※ ※半角数字で入力してください。ハイフン不要(入力例:0312345678) E-mail ※ ※半角英数字で入力してください※携帯電話のメールアドレスではなく、PCのメールアドレスを入力してください E-mail(確認) ※ モニター募集を何で知りましたか ※ if ($("input[name='submit']")[0]) { // 送信ボタンが表示されている場合 if ($("input[name='11-sisetu-address-check']").val() == '法人住所と異なる') { // 施設住所が法人と異なる場合は住所入力欄を表示 $('.sisetu_address').show(); } if ($('input[name="20-tantousya-yakusyoku"]').val() == 'その他') { // 担当者の役職がその他の場合は「役職(その他)」欄を表示 $('.tantou_yakusyoku_other').show(); } } else { if ($('#11-sisetu-address-check-2').prop("checked")) { // 施設住所が法人と異なる場合は住所入力欄を表示 $('.sisetu_address').show(); } if ($('#20-tantousya-yakusyoku').val() == 'その他') { // 担当者の役職がその他の場合は「役職(その他)」欄を表示 $('.tantou_yakusyoku_other').show(); } } $('input[name="11-sisetu-address-check"]').change(function() { if ($('#11-sisetu-address-check-2').prop("checked")) { // 施設住所が法人と異なる場合は住所入力欄を表示 $('.sisetu_address').show(); } else { $('.sisetu_address').hide(); } }); $('#20-tantousya-yakusyoku').change(function() { if ($('#20-tantousya-yakusyoku').val() == 'その他') { // 担当者の役職がその他の場合は「役職(その他)」欄を表示 $('.tantou_yakusyoku_other').show(); } else { $('.tantou_yakusyoku_other').hide(); } }); if ($("input[name='submitConfirm']")[0]) { // 「内容確認」ボタンが表示されている場合 // フォームのsubmitをフックするとプラグイン絡み?でおかしくなるので一旦ボタンのタイプを変更 $("input[name='submitConfirm']").get(0).type = 'button'; // クリックイベント取得 $("input[name='submitConfirm']").click(function() { // 「内容確認」ボタンを押下した場合 $('#alert_sisetu_zip').hide(); $('#alert_sisetu_todofuken').hide(); $('#alert_sisetu_address1').hide(); $('#alert_sisetu_address2').hide(); if ($('#11-sisetu-address-check-2').prop("checked")) { // 施設住所が法人と異なる場合 if (!$('#12-sisetu-zip').val()) { // 郵便番号の記入が無い場合は alert 表示 $('#alert_sisetu_zip').show(); return false; } if (!$('#13-sisetu-todofuken').val()) { // 都道府県の選択が無い場合は alert 表示 $('#alert_sisetu_todofuken').show(); return false; } if (!$('#14-sisetu-address1').val()) { // 市町村の記入が無い場合は alert 表示 $('#alert_sisetu_address1').show(); return false; } if (!$('#15-sisetu-address2').val()) { // 番地の記入が無い場合は alert 表示 $('#alert_sisetu_address2').show(); return false; } } if ($('#20-tantousya-yakusyoku').val() == 'その他' && $('#21-tantousya-yakusyoku-other').val() == '') { // 役職の選択が“その他”で「役職(その他)」欄が未入力の場合は「入力なし」を設定する $('#21-tantousya-yakusyoku-other').val('入力なし'); } // バリデーションが問題なければボタンをsubmitに戻してクリックイベントを再発生 // (プラグインの絡み?で直接フォームをPOSTするとうまく動かないのでボタンクリックにする) $("input[name='submitConfirm']").get(0).type = 'submit'; $("input[name='submitConfirm']").click(); }); }
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