顧客業務部

預金口座振替依頼書の送付依頼フォーム

1.注意事項/必ずご確認いただき、チェックを入れてください

以下「注意事項」を確認のうえご依頼ください (必須項目)

注意事項

1. 預金口座振替の新規設定・変更のお手続きには約3ヶ月お時間を要します。
   ご希望のお手続き内容によってご留意いただきたい点がございますので、以下ご確認ください。
   • 新規設定:引落設定が完了するまでに約定がある場合、払込案内を約定日前月末頃にご指定のご住所へ発送いたします。
   • 口座変更:変更後の口座が設定されるまでに約定がある場合、現在の登録口座からの引落を継続するか、引落を解除して払込にてご返済いただくかを指定用紙にてご選択いただきます。なお、払込にてご返済をご選択の場合、書類のご提出時期によっては、直近の約定が変更前の口座からの引落となる場合がございます。
   • 名義変更:金融機関でのお手続きが終了してからお申し込みください。なお、ご提出いただいた書類は当機構から金融機関に送付し、手続き完了まで約3ヶ月お時間を要します。その間にご返済がある場合、当面の間口座名義を読み替えて引落を継続することができます。
2. 対象外金融機関はご登録いただけません。
   取扱対象金融機関一覧(PDF:107KB)をご確認のうえお申し込みください。

参考

預金口座振替依頼書記載例(PDF:184KB)

2.送付に必要な情報を入力してください

契約者名(例:社会福祉法人●●)(必須項目)

送付先郵便番号(必須項目)
〒

住所(必須項目)

宛名(必須項目)

希望のお手続き内容・書類の必要部数

(同じ口座からの引落であれば、1枚の用紙で最大5件の貸付番号をご記入いただけます)

新規設定(必須項目)

口座変更(必須項目)

名義変更(必須項目)

3.ご担当者様の連絡先を入力してください

担当者名(必須項目)

電話番号(数字のみ)(必須項目)

メールアドレス

4.その他

連絡事項があれば入力してください