福祉医療貸付事業 福祉医療貸付事業に係る融資制度説明希望登録フォーム 平素より当機構の福祉貸付・医療貸付をご利用いただき、まことにありがとうございます。登録の手続きにつきまして、以下フォームにて入力をお願いします。 ※ 入力必須項目です。 お客様名 ※ 法人の場合は法人名を入力してください。 フリガナ ※ 全角カタカナで入力してください。例)フクシイリョウキコウ 法人区分 ※ 社会福祉法人 医療法人 社会医療法人 一般社団・財団法人 公益社団・財団法人 特定非営利活動法人 学校法人 株式会社 個人 その他 その他の法人名称 具体的な名称を、ご記入ください。 ご相談方法 ※ 機構より訪問 Web会議システムで相談 電話で相談 (ご希望日があれば) 詳細日時はあらためて調整させていただきます。例)2021/10/12 (ご希望時間があれば) 詳細日時はあらためて調整させていただきます。例)13 ご担当者名 ※ 例)福祉太郎 郵便番号 ※ 半角数字で連続して入力してください。例)1058486 都道府県 ※ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 ※ 例)港区、大阪市中央区 丁目・番地・建物名 ※ 例)虎ノ門4-3-13 ヒューリック神谷町ビル9階 電話番号 ※ ご担当者の連絡先を記載してください。電話番号は半角数字で連続して入力してください例)033438**** メールアドレス ※ 半角英数字で入力してください、 携帯電話のメールアドレスではなく、PCのメールアドレスを入力してください。 メールアドレス(確認) ※ 備考 ご相談したい内容やご要望等があればお書きください。 顧客情報(お客さま情報)の取扱いについて
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