「事業報告書等電子報告システム」の利用IDが発行されている場合、決算月の証明書はシステムからダウンロードしてください (必須項目)
この依頼フォームからご依頼いただけるのは、上記ID未発行のお客様、決算月以外の証明書をご希望のお客様に限ります (必須項目)
現在残高のある貸付にかかる貸付金残高証明書のみ発行できます(完済となった貸付は発行できません) (必須項目)
送付先の住所は、原則として機構に届け出ている法人住所または個人住所になります (必須項目)
代理貸付の場合は受託金融機関にお問い合わせください (必須項目)
※「事業報告書等電子報告システム」からのダウンロードについて、詳細は「独立行政法人福祉医療機構 貸付金残高証明書(PDF形式)に関する 「よくあるご質問(FAQ)」」(PDF:488KB)をご参照ください。
契約者名(例:社会福祉法人●●)(必須項目)
貸付番号(数字9桁) 金銭消費貸借契約証書等に記載があります。 不明な場合は下の施設種類・施設名を入力してください。 お借入れが複数ある場合、いずれか1つを入力してください
施設種類・施設名(例:介護老人保健施設●●) 貸付番号を入力していただいた場合は入力不要です。 お借入れが複数ある場合、いずれか1つを入力してください
証明基準日(必須項目) 現在の貸付残高前年度4月1日より前の日付を証明日とする貸付金残高証明書は発行できかねます
必要部数(必須項目)(お借入れが複数ある場合、1部で残高のあるすべての貸付番号について証明書を発行いたします)
担当者名(必須項目)
電話番号(数字のみ)(必須項目)
メールアドレス
連絡事項があれば入力してください
