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 開設者について
 法人格(法人の場合)
 法人名または個人名
 フリガナ
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 都道府県
 市区町村
 番地
 開設する病院について 
 ※原則、開設しているすべての病院についてご登録及び回答をしていただきます。
 すべての病院について回答が難しい場合は、ご相談ください。
 病院名
 許可病床数 ※半角数字で入力してください
 病院開設年 西暦 ※半角数字で入力してください
 続けて別の病院情報を入力 ※他にも病院を開設されている場合は、チェックのうえ入力をしてください
 本件に関するご担当者について
 お名前(姓)  (名)
 フリガナ(セイ)  (メイ)
 電話番号 ※半角数字で入力してください。ハイフン不要
 FAX番号 ※半角数字で入力してください。ハイフン不要
 E-mail
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