各種手続き書類への押印が原則、廃止になりました。詳しくは「各種手続き書類への押印が原則、廃止になります」を参照してください。
必要に応じてご使用ください。
| 約款様式名 | 約款様式 | 記載例 | 届出等が必要な場合 | |
|---|---|---|---|---|
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約款様式第1号 「施設等新設届・申出書」
※退職手当共済電子届出システムで作成できます。 |
(258KB) |
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| 約款様式第2号
「掛金納付対象職員届」
※退職手当共済電子届出システムで届出ができます。 |
(1.0MB) |
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※前年度末に福祉医療機構から送付する様式をご使用ください。 |
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| 約款様式第2号の2
「特定職員数の見込数変更届」 |
(65KB) |
(282KB) |
※A4サイズにて印刷してください。 |
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約款様式第3号 「掛金納付期限延長承認申請書」 |
(102KB) |
(301KB) |
※A4サイズにて印刷してください。 |
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約款様式第4号 「社会福祉施設等及び特定介護保険施設等の経営者でなくなった者の届」 |
(118KB) |
(512KB) |
※A4サイズにて印刷してください。 |
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約款様式第5号 「中小企業退職金共済契約締結届」 |
(96KB) |
(304KB) |
※A4サイズにて印刷してください。 |
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約款様式第6号 「被共済職員加入届」
※退職手当共済電子届出システムで届出ができます。 |
(160KB) |
(535KB) |
4月1日に加入する職員については、「被共済職員加入届」の提出は必要ありません。
ただし、「掛金納付対象職員届」による加入の届出が必要となります。 |
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約款様式第7号 「被共済職員退職届」 ※退職手当共済電子届出システムで作成できます。 |
第7号 (152KB) |
第7号 記載例 (680KB)
第7号 |
在籍期間が1年未満の職員が退職したときは、「被共済職員退職届」、「退職手当金請求書」及び「本人確認書類貼付用用紙(添付書類)」の提出は必要ありません。 ただし、「掛金納付対象職員届」による退職の届出が必要となります。 ※「被共済職員退職届」、「退職手当金請求書」及び「本人確認書類貼付用用紙」は、各々A4サイズにて印刷してご使用ください。
※提出先は施設所在地により異なりますので、ご注意ください。
※退職の取り扱いについてはこちらをご覧ください。 |
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約款様式第7号の2 「退職手当金請求書」 ※退職手当金請求書作成ツールで作成できます。 |
(379KB) |
第7号の2
第7号の2チェックリスト
(986KB) |
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約款様式第7号 「被共済職員退職届」 ※退職手当共済電子届出システムで作成できます。 |
第7号 |
第7号 記載例 (680KB)
第7号 |
在籍期間が1年未満の職員が退職したときは、「被共済職員退職届」及び「合算利用申出書」の提出は必要ありません。 ただし、「掛金納付対象職員届」による退職の届出が必要となります。 ※「被共済職員退職届」及び「合算制度利用申出書」は、各々A4サイズにて印刷してご使用ください。
※提出先は施設所在地により異なりますので、ご注意ください。
※退職の取り扱いについてはこちらをご覧ください。 |
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約款様式第7号の3 「合算制度利用申出書」 |
第7号の3 (364KB) |
※記載例は第7号のみ掲載しています。 |
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約款様式第8号 「共済契約者間継続職員異動届」 |
(157KB) |
(507KB) |
※A4サイズにて印刷してください。 |
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約款様式第9号 「共済契約対象(外)施設等異動届」 |
(176KB) |
(異動の場合) (復帰の場合) (816KB) |
4月1日に共済契約対象施設等へ 復帰する職員については、「共済契約対象(外)施設等異動届」の提出は必要ありません。(共済契約対象外施設等へ異動する場合は、この届が必要になります。) |
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約款様式第10号 「共済契約者氏名等変更届・共済契約証書再交付申出書」 |
(138KB) |
(695KB) |
※A4サイズにて印刷してください。 |
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約款様式第11号 (削除) |
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約款様式第12号 「共済契約対象施設等一部廃止等届」 |
(514KB) |
(1.0MB) |
※A4サイズにて印刷してください。 |
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約款様式第13号 「退職手当共済契約解除通知書」 ※委任状には押印が必要です。 |
(150KB) |
(378KB) |
※解除をご検討の際は、共済部退職共済課契約係(0570‐050‐294)までご連絡ください。 |
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約款様式第13号の2 「退職手当共済契約部分解除通知書」 ※委任状には押印が必要です。 |
(185KB) |
(1.6MB) |
※ 解除をご検討の際は、共済部退職共済課管理係(0570‐050‐294)までご連絡ください。 |
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約款様式第14号 (削除) |
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約款様式第15号 (削除) |
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約款様式第16号 「社会福祉施設等から特定介護保険施設等への転換届」 |
(111KB) |
(508KB) |
※A4サイズにて印刷してください。 |
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約款様式第16号の2 「施設を転換する日以後新たに使用する職員について加入させない旨の届」 |
(99KB) |
(519KB) |
※A4サイズにて印刷してください。 |
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必要に応じてご使用ください。
| 任意の書類名 | 任意の書類 | 記載例 | 届出等が必要な場合 |
|---|---|---|---|
| 退職共済電子届出システムのログインに係る問い合わせ票 |
(15KB) |
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※IDが分からない場合は、こちらの申請書をご利用いただけません。 |
| 「俸給の調整額」対象手当登録申請書 |
(27KB) |
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事務取扱要領 10ー2号 「現認証明書」 (業務上の傷病で負った傷病による退職) |
(131KB) |
(150KB) |
※A4サイズにて印刷してください。 |
| 事務取扱要領 10-3号
「現認証明書」 (業務上の死亡による退職) |
(83KB) |
(114KB) |
※A4サイズにて印刷してください。 |
| 事務取扱要領 様式11号
「生計維持に関する調査書」 |
(45KB) |
(117KB) |
※A4サイズにて印刷してください。 |
|
様式12号 「委任状」 ※委任状には押印が必要です。 |
(61KB) |
(88KB) |
|
| 掛金納付対象職員届の訂正について |
(46KB) |
(78KB) |
|
| 退職手当金送金通知書及び退職所得の源泉徴収票の再発行依頼について |
(57KB) |
(60KB) |
|
|
(59KB) |
(62KB) |
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| 退職手当金支給決定額の証明依頼について |
|
(51KB) |
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独立行政法人福祉医療機構 共済部 退職共済課
〒105-8486
東京都港区虎ノ門4-3-13ヒューリック神谷町ビル9階
|
Tel: 0570‐050‐294 |
Fax: 03-3438-0584・03-3438-9261 |
